עד שיימצא מרפא למחלת הפסוריאזיס, כמו לכל מחלה כרונית, אנו מעניקים את הטיפול הטוב ביותר הקיים, תוך שמירה על האיזון בין יעילות הטיפול ותופעות לוואי אפשריות.

ידוע כי מסלולים אימונולוגיים קשורים למחלות עור שונות, לדוגמא: מסלול IFN + 1Th קשור לוויטיליגו ואלופציה אראטה; מסלול 2Th עם IL13,יIL5,יIL4 קשור לאטופיק דרמטיטיס; ומסלול Th17 עם IL26,יIL22,יIL17 קשור לפסוריאזיס. בחלק מהחולים ניתן לראות שילוב בין המסלולים השונים. בעשור האחרון, התרופות הביולוגיות שפותחו כנגד IL17 וכנגד IL23 שינו מאוד את פני הטיפול בפסוריאזיס.

כיצד נבחר את הטיפול הנכון ביותר לחולה?

גורמים המשפיעים על הבחירה הטיפולית כוללים:

• גורמים הקשורים למחלה עצמה: כגון מעורבות מפרקית ומחלה פעילה מאוד המצריכה טיפול מהיר יחסית.
• גורמים הקשורים לחולה: לדוגמה - היענות לטיפול.
• גורמים הקשורים לטיפול עצמו: כלומר, בטיחות ויעילות.

אין טיפול אחד שיעיל לכל המטופלים ולכן עלינו לבצע ריבוד של הטיפולים. מטא-אנליזה הראתה כי מבחינת הטיפולים היעילים והמהירים ביותר להגעה ל-100 PASI' תרופות anti-IL17 ו-anti-IL23 עדיפות על פני הדור הישן יותר של התרופות הביולוגיות.

לדעתו של פרופ' קונרד:

1. להתחלת השפעה מהירה, נעדיף anti-IL17. לטיפול ארוך טווח ולשימור הפוגה, נעדיף anti-IL23.
2. במחלת עור חמורה ללא מעורבות מפרקית, נבחר anti-IL23. במעורבות מפרקית, נעדיף anti-IL17.
3. במחלת מעי דלקתית, נמנע מ-anti-IL17. במטופלים עם עודף משקל, נעדיף anti-IL23.

האם אנו בדרך לשינוי מהותי ואף ריפוי בפסוריאזיס?

שינוי מהותי מתייחס להפוגה ארוכה או למחלה קלה שאינה מצריכה טיפול סיסטמי. בהסתכלות על קבוצת מטופלים שהגיעו למצב זה בעקבות טיפול ביולוגי, נמצא שהמאפיין המשמעותי ביותר היה משך מחלה קצר טרם התחלת הטיפול. מחקר על קוסנטיקס עם חולים שמשך מחלתם היה מעל 5 שנים טרם הטיפול הראה סיכוי מוגבר להישנות המחלה לאחר הפסקת הטיפול. גם במחקר GUIDE נמצא כי חולים עם מחלה של פחות משנתיים שטופלו הגיעו ל-90 PASI מהר יותר ובשיעור גבוה יותר, וגם לאחר הפסקת הטיפול שמרו על הפוגה ארוכה יותר. כל זאת מחזק את המסקנה שטיפול בשלב מוקדם יותר של המחלה הוא חשוב.

מהו המנגנון הגורם להישנות הפסוריאזיס לאחר הפוגה?

נמצא שההישנות מתרחשת באזורים שהיו נגועים קודם, כלומר יש זיכרון חיסוני באזורים אלו. הדבר דומה לתופעת "fixed drug eruption". בעור האדם יש כ-20 מיליארד תאי T, יותר מאשר בדם הפריפרי. ידוע כי תאי +CD4 לרוב נשארים בדרמיס אך יכולים גם לצאת לדם הפריפרי, ואילו תאי +CD8 נשארים באפידרמיס בלבד. תאי T נוספים ומעניינים בעור הם CD49a, אשר במודל עכבר הראו כי חסימת סמן זה גורמת להיעלמות הפסוריאזיס ולמניעת חזרתה. ייתכן שאלו תאי הזיכרון במחלה.

כאשר החולה מטופל ומחלתו נעלמת, נמצא כי בעור עדיין קיימים תאי זיכרון המייצרים IL22 ו-IL17. בעקבות טריגר, נוצרת הפעלה שלהם המביאה לגיוס תאי T מהדם ולהישנות מחלה קלינית. כלומר, כדי להביא לריפוי במחלה, יש לפגוע בתאי הזיכרון.

כיצד נוכל לפגוע בתאי הזיכרון?

ידוע כי IL23R מבוטא ביתר בתאי זיכרון מסוג T. ייתכן שעל ידי חסימתו תהיה פגיעה בתאי הזיכרון והם ייעלמו עם הזמן, אך זה טרם הוכח in vivo. נוסף לתאי הזיכרון, קיים גם זיכרון לכל המערכת הדלקתית שנוצר בעקבות שינויים אפיגנטיים. למשל, במצב של זיהום, מערכת החיסון המולדת (innate) מתעוררת והתאים עוברים שינוי אפיגנטי בדנ"א. במפגש הבא עם הטריגר, התגובה עשויה להיות מהירה וחזקה יותר (כיוון שהגורם מוכר) או להיפך, להיחלש (כיוון שהשינוי גרם לבלימת התגובה). זה נכון גם לגבי קרטינוציטים: נמצא כי הם עוברים שינויים אפיגנטיים וגם להם יש יכולת זיכרון.

במודל עכבר, העור הגיב לטריגר וייצר שינוי גנטי, ובחשיפה חוזרת לטריגר הייתה תגובה מהירה יותר המפעילה IL17.

במחקר STEPin של נוברטיס, נבדק הפרופיל האפיגנטי מביופסיות של חולי פסוריאזיס עם משך מחלה של פחות משנה או מעל 5 שנים שטופלו בקוסנטיקס במשך שנה. נמצאה רמיסיה מלאה קלינית והיסטולוגית, והעור לא היה שונה מעור באזור לא נגוע בפסוריאזיס. הביטוי הגנטי של הדלקת נעלם מהר יותר ולא נותר לו זכר לאחר שנה.

השינויים האפיגנטיים בחולים הוותיקים נשארו, בעוד שבחולים עם מחלה קצרה הם נעלמו לחלוטין. מכאן שאלו עם מחלה של מעל 5 שנים מועדים יותר להישנות מחלתם, כלומר, נוצרה מעין "צלקת" לקרטינוציטים אם לא התחלנו טיפול מוקדם מספיק טרם היווצרותה.

לסיכום, מסקנתו של פרופ' קונרד:

• חולים עם משך מחלה קצר, שמתחילים טיפול מוקדם בקוסנטיקס, עשויים ליהנות משינוי משמעותי במהלך מחלתם על ידי היפוך ושיפור ה"צלקת" האפיגנטית שנוצרה בעור הפסוריאטי.
• עלינו לשנות את הגישה למטופלי הפסוריאזיס, כך שיש להתחיל טיפול יעיל, שיאפשר תיאורטית, הפסקת טיפול והפוגה ארוכה ועם הזמן אולי גם ריפוי מלא.

עורכת התקציר: פרופ' שרון באום, מחלקת עור, שיבא תל השומר

Cosentyx indications as approved in Israel: Adult Plaque psoriasis: Cosentyx is indicated for the treatment of moderate to severe plaque psoriasis in adults who are candidates for sy1emic therapy. Paediatric plaque psoriasis Cosentyx is indicated for the treatment of moderate to severe plaque psoriasis in children and adolescents from the age of 6 years who are candidates for sy1emic therapy. Hidradenitis suppurativa (HS): Cosentyx is indicated for the treatment of active moderate to severe hidradenitis suppurativa (acne inversa) in adults with an inadequate response to conventional sy1emic HS therapy. Psoriatic arthritis: Cosentyx, alone or in combination with methotrexate (MTX), is indicated for the treatment of active psoriatic arthritis in adult patients when the response to previous disease modifying anti-rheumatic drug (DMARD) therapy has been inadequate (see section 5.1). Axial spondyloarthritis (axSpA): Ankylosing spondylitis (AS, radiographic axial spondyloarthritis): Cosentyx is indicated for the treatment of active ankylosing spondylitis in adults who have responded inadequately to conventional therapy. Non-radiographic axial spondyloarthritis (nr-axSpA): Cosentyx is indicated for the treatment of active non-radiographic axial spondyloarthritis with objective signs of inflammation as indicated by elevated C-reactive protein (CRP) and / or magnetic resonance imaging (MRI) evidence in adults who have responded inadequately to non-1eroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). Juvenile idiopathic arthritis (JIA) Enthesitis-related arthritis (ERA) Cosentyx, alone or in combination with methotrexate (MTX), is indicated for the treatment of active enthesitis-related arthritis in patients 6 years and older whose disease has responded inadequately to, or who cannot tolerate, conventional therapy. Juvenile psoriatic arthritis (JPsA) Cosentyx, alone or in combination with methotrexate (MTX), is indicated for the treatment of active juvenile psoriatic arthritis in patients 6 years and older whose disease has responded inadequately to, or who cannot tolerate, conventional therapy.

Dear physician, for more information and PI as approved by the Israeli Ministry of Health please click Here.